No dia 29 de agosto de 2022, o Senado aprovou uma lei que obriga planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional da Saúde (ANS). Mas como isso impacta nos planos de saúde nas empresas?

Prossiga a leitura e entenda quais foram as alterações que esse setor sofreu!

Quais foram as mudanças da ANS para os planos de saúde nas empresas? 

O projeto que obriga planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional da Saúde (ANS) passou por votação simbólica, no início de agosto, na Câmara dos Deputados e foi aprovado pelos senadores e o projeto seguirá para sanção presidencial.

A nova lei derruba o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que decidiu, em junho, que a lista de procedimentos da ANS é “taxativa” — ou seja, que os planos só precisam cobrir o que está na lista, que atualmente é composta por 3.368 itens.

A lista de cobertura altera conforme o tipo de cobertura contratada, podendo elas ser: 

  • Ambulatorial;
  • Internação;
  • Parto;
  • Odontológico;
  • Além das combinações entre esses tipos.

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O texto  aprovado prevê que a lista da ANS é apenas “exemplificativa”, e não a cobertura total dos convênios médicos.

Sendo assim, as operadoras de planos podem ser obrigadas a autorizar tratamentos ou procedimentos que estejam fora do rol da agência, sem a necessidade do paciente recorrer a um processo, como era feito anteriormente. 

Para isso, no entanto, o tratamento ou medicação devem atender a um dos seguintes critérios:

  • ter eficácia comprovada;
  • ter autorização da Anvisa;
  • ter recomendação da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS);
  • ter recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional e que tenha aprovado o tratamento para seus cidadãos.

Coberturas Exemplificativa VS Cobertura Taxativa

Para você entender melhor quais foram as mudanças feitas, é preciso identificar as diferenças entre uma e outra.

A cobertura taxativa, que foi revogada pelo senado, entende que o que não está nesta lista preliminar da ANS não precisa ter cobertura das operadoras.

Já a cobertura exemplificativa, aprovada em agosto de 2022, significa que os planos de saúde não se limitam a cobrir apenas o que está na lista da ANS, pois ela serve exatamente como exemplo de tratamento básico.

Como funcionavam os planos de saúde nas empresas? 

O plano de saúde empresarial é um tipo de convênio médico fornecido pelas empresas aos seus funcionários. Sendo assim, a empresa fica responsável integral ou parcialmente pelos gastos, sendo regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).  

Os benefícios podem ser oferecidos para todos os funcionários, com direito à extensão para dependentes diretos, e em alguns casos para dependentes de terceiro grau.  

A empresa  que oferece o plano de saúde, pois não é obrigatório, pode optar por disponibilizar como uma adesão opcional ou fixa. Isso irá depender diretamente da própria política da empresa!

Como essas mudanças influenciam no trabalho do RH? 

Geralmente, o profissional de RH é quem precisa ficar atento ao controle do uso do plano, fazendo uma análise contínua.

Essa gestão é feita para identificar os gastos feitos neste benefício, pois caso o serviço ultrapasse a margem estipulada em contrato, poderá ser aplicado um reajuste na renovação do plano de saúde empresarial.

Com as atuais mudanças aprovada pelo Senado, essa gestão se tornou um novo desafio para o departamento, já que os tratamentos que não são cobertos pelos planos de saúde costumam ser mais caros. 

Para saber mais sobre a atuação do RH na gestão de plano de saúde em empresas e gestão de benefícios, fale conosco: contato@bematize.com.br.